Être parent ou tuteur légal signifie que vous devez toujours être au top de votre bien-être de l’enfant, y compris leur santé. Parfois, cependant, d’autres responsabilités telles que le travail, l’école ou les voyages peuvent vous empêcher de faire décisions médicales pour eux. C’est là qu’une lettre d’autorisation médicale est utile. Lorsqu’il est rédigé et signé par un parent ou un tuteur légal, ce document donne à une autre partie le pouvoir temporaire de prendre des décisions médicales concernant votre enfant. Voici ce que vous devez savoir.
Qu’est-ce qu’une lettre d’autorisation médicale ?
Une lettre d’autorisation médicale est un document formel qui accorde à une autre personne la permission de rechercher et d’obtenir un traitement pour un enfant, une personne âgée ou une autre partie mentionnée dans la lettre. Il est généralement préparé par un parent, un tuteur légal ou un soignant principal lorsqu’il est incapable de prendre des décisions médicales pour la personne mentionnée dans la lettre. Dans la plupart des cas, cette lettre est donnée aux baby-sitters, aux nounous, aux parents tels que les grands-parents et à d’autres parties de confiance.
Objet d’une lettre d’autorisation médicale
Une lettre d’autorisation médicale transfère temporairement le pouvoir de prendre des décisions médicales à une autre partie en l’absence d’un parent, d’un tuteur légal ou d’un soignant principal. Son but est de s’assurer que le sujet peut obtenir les soins médicaux ou le traitement dont il a besoin en cas de besoin. Sans cela, et en l’absence du décideur, la vie du sujet pourrait être en danger, personne n’étant autorisé à rechercher, obtenir ou accepter des soins médicaux. La lettre doit toujours indiquer les décisions que la personne autorisée peut prendre et celles qu’elle ne peut pas, afin d’éviter tout abus de privilège.
Éléments essentiels d’une lettre d’autorisation médicale
Essentiellement, une lettre d’autorisation médicale doit montrer que vous autorisez volontairement et sciemment un tiers à prendre des décisions médicales concernant votre enfant. Bien que ce que vous y incluez puisse varier légèrement en fonction des exigences de votre état, vous devez au moins fournir les détails clés suivants :
- Votre nom complet en tant que parent ou tuteur légal de l’enfant
- Votre adresse, numéro de téléphone et adresse e-mail
- Le nom, l’âge et l’adresse de l’enfant
- Le nom, l’adresse et les coordonnées de la personne autorisée
- Votre raison d’écrire, c’est-à-dire autoriser un tiers à prendre des décisions médicales.
- La durée de validité de l’autorisation.
- Tout problème de santé, médicaments, vaccins ou allergies et autres informations pertinentes sur votre enfant.
- Le type de soins ou de traitement que vous autorisez
- Les détails de votre assurance médicale
Modèle de lettre d’autorisation médicale
je [your name] étant le [your relationship with the child] de [child’s name] autoriser [authorized person’s name] rechercher, obtenir et accepter des soins et des traitements d’urgence, dentaires et médicaux pour [child’s name] tel que jugé nécessaire par le médecin. Cette autorisation est valable entre [start date] tant que je suis raisonnablement indisponible et jusqu’à ce que je le révoque.
Informations sur l’enfant
Nom et prénom: _______________
Adresse: _______________
Date de naissance: _______________
Âge: _______________
Parent/tuteur légal
Nom et prénom: _______________
Adresse: _______________
Pas de téléphone.: _______________
E-mail: _______________
Partie autorisée
Nom: _______________
Adresse: _______________
Numéro de téléphone: _______________
Signature: _______________
Renseignements sur la santé de l’enfant
Conditions de santé: _______________
Allergies : _______________
Médicaments sur ordonnance : Posologie : _______________ Temps: _______________
Médecin de l’enfant : _______________ Numéro de téléphone: _______________
Dentiste pour enfants : _______________ Numéro de téléphone: _______________
Cabinet d’assurance : _______________ PNuméro de police : _______________
Nom du preneur d’assurance : _______________
Signature du parent/tuteur légal : _______________ Date: _______________
Nom en caractères d’imprimerie : _______________
Exemple de lettre donnant l’autorité médicale aux grands-parents
David Jonathan
200, rue Union
Denver, CO 20901
23 octobre 2030
Pour,
Centre médical de Denver
923, chemin Philly
Denver, CO 90299
Objet : Autorisation pour le traitement médical de Chris Jonathan
À qui de droit,
J’écris cette lettre pour donner à Mary et Gregory Jonathan l’autorisation de demander un traitement médical pour mon fils, Chris Jonathan, au Denver Medical Center en cas d’urgence lorsque je ne suis pas disponible. Mary et Gregory Jonathan, mes parents, sont également autorisés à administrer les médicaments de Chris s’il fait une crise d’allergie. Chris est allergique au soja. Si nécessaire, ils peuvent fournir à l’hôpital mes informations d’assurance. Cette autorisation est valable du 23 octobre 2030 au 2 novembre 2030, pendant que je suis hors de la ville.
Sincèrement,
David Jonathan
Exemple de lettre d’autorisation de traitement médical
Michelle Garson
123 rue pleine
Los Angeles, Californie 12011
23 octobre 2030
Pour,
Millicent Keller, Ph.D.
Hôpital national MediHeal
120 Deuxième rue
Los Angeles, Californie 100019
Objet : Autorisation de traitement médical
Cher Dr Keller,
Je, Michelle Garson, étant la mère d’Athena Garson, autorise Grace Wicker de numéro d’identification US90130 à rechercher, obtenir et accepter un traitement médical pour Athena en mon absence si vous le jugez nécessaire. Cette autorisation sera effective à compter du 23 octobre 2030 tant que je serai raisonnablement indisponible et jusqu’à ce que je la révoque. J’ai inclus plus d’informations ci-dessous:
Informations sur l’enfant
Nom complet : Athéna Garson
Adresse : 123 Full Street, Los Angeles, Californie 12011
Date de naissance : 6 septembre 2020
Âge : 10
Parent/tuteur légal
Nom complet : Michelle Garson
N° de téléphone : +1209199029
E-mail: [email protected]
Partie autorisée
Nom : Grace Wicker
Adresse : 200 First Avenue, Los Angeles, CA 30220
Numéro de téléphone : +19020009
Renseignements sur la santé de l’enfant
Problèmes de santé : asthme
Allergies : cacahuètes
Sincèrement,
Michelle Garson
Formulaire de consentement médical pour mineur (enfant)
JE, [your name]comme le [state your relationship with the child] de [child’s name] né sur [date] autorise par la présente [authorized person’s name] de [identification number] et [address] rechercher, obtenir et accepter des soins et des traitements médicaux d’urgence, dentaires et de routine pour [child’s name] comme jugé nécessaire par un médecin. Cette autorisation est valable pour la durée pendant laquelle [child’s name] est sous la garde de [authorized person’s name] et je ne suis pas raisonnablement joignable par téléphone pour donner mon consentement. Il en sera ainsi jusqu’à [I revoke it/end date].
Signature du parent ou du tuteur légal : ________________
Date: ________________
Adresse familiale : ________________
Téléphone du parent/tuteur : ________________
Hôpital préféré : ________________
Médecin de l’enfant : ________________
Téléphone fixe: ________________
Allergie : ________________
Groupe sanguin: ________________
Médicaments : ________________
Assurance: ________________
Numéro de police: ________________
Adressez toujours votre lettre d’autorisation médicale à l’hôpital ou au médecin spécifique auprès duquel votre enfant sera soigné. Si vous ne pouvez pas accéder à ces informations, adressez-les à l’hôpital et écrivez « À qui de droit » comme ligne de salutation.